דיכאון לאחר לידה

בספר 'איתמר וכובע הקסמים', של דוד גרוסמן, אומר איתמר לאביו, לאחר שקסם קסם, והפך אותו מבעל חיים להיות שוב 'אבא' "אני הפכתי אותך לאבא שלי, ובזכותי אתה אבא שלי", ואבא שלו עונה לו "זו הפעם השנייה שהפכת אותי להיות אבא...עד לפני שאתה נולדת הייתי סתם איש, וברגע שנולדת אני הפכתי מלהיות סתם איש לאבא" (גרוסמן, 1992).
המעבר להורות הינו אחד המעברים הקשים והמורכבים יותר בחיי האדם. המעבר לאמהות, הנו מעבר חד ומטלטל אף עוד יותר וכורך בתוכו שינויים בכמעט כל פן בחיי האשה, בבת אחת משתנה גופה, ההתפתחות המקצועית שלה, והגדרתה את עצמה, היא כבר איננה אחראית רק על עצמה ועל חייה, אלא דואגת לאדם אחר, וכך תצטרך להמשיך ולהיות כל חייה, כדברי האמרה "ההחלטה להביא ילד היא גורלית, משמעותה שליבך יתהלך לעולם מחוץ לגופך".
בכך, מהווה הלידה את אחד המשברים ההתפתחותיים החשובים, אך גם המורכבים, ביותר שעוברת האשה. משבר הכורך בתוכו מחד את הצמיחה, ההתפתחות ומתן המשמעות, שהינם אולי החשובים
בחייה, ומאידך הלידה גורמת לשינוי בכל דפוסי החיים, הקשר והתפקוד של האם. יתרה מזאת, המעבר לאמהות, הינו נקודת הזמן היחידה בחיי האם, אשר הינה 'בלתי הפיכה'. זהו מהמעבר היחיד בחיי האדם, הדומה יותר ל'גלגול' של פרפר מכל התפתחו אחרת, כמו שבין יום הגולם מפסיק להיות גולם והופך להיות פרפר, האישה ביום אחד, מפסיקה להיות אשה לעצמה, והופכת להיות אם, וכזו תישאר כל ימי חייה.
בכל מקרה שלב הכניסה להורות הינו שלב משברי ולא פשוט, אך יש נשים אשר הכניסה לאמהות קשה עוד יותר. תמר קרון, בספרה נשים ורודות (1989) מתארת את הדיכאון לאחר לידה כך: "יש שהאמהות כמוה כגל המאיים להציף את האישה ומתיש את כוחותיה. היא נתקפת חרדה גדולה, כאילו הקרקע נשמטת תחת רגליה. אין בה כוח לשוב ולעלות אל החוף" (עמוד 15). במאמר זה אתייחס לנשים אלו, אשר חוות קושי עם הלידה והכניסה לאמהות (לא בהכרח הראשונה), ועימו הפרעות רגשיות ונפשיות קשות, אתאר את סוגי ההפרעות הנפשיות העלולות לפרוץ לאחר הלידה, את גורמי הסיכון והנסיבות המובילות לדיכאון לאחר לידה, ואת סגנון הטיפול הפסיכולוגי המתאים להפרעה.

ההפרעות הנפשיות הנפוצות לאחר הלידה:
על פי הDSM-IV, ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי, (APA, 2000), ישנן מספר הפרעות נפשיות העלולות לפרוץ בשנה הראשונה לאחר הלידה
• דכדוך לאחר לידה – maternity blue:
הפרעה שכיחה מאוד, המאפיינת באי יציבות רגשית, המתבטאת בתנודות בין שמחה אשר לעיתים מעורבת בבכי, לבין אי שקט, רגזנות וחרדה, הפרעות שינה, עייפות, ורגישות רבה לגורמים מתסכלים.
התופעות מתחילות מספר ימים לאחר הלידה, מגיעים לשיאם כחמישה עד שבעה ימים לאחר הלידה, ומתחילות לשכוח בהדרגה בשבוע השני אחריה.
התופעות חולפות, לא פוגעות בתפקוד האישה ובטיפולה בתינוקה, ונמצאות כקשורות בעיקר לשינויים ההורמונלים המסיבים הפוקדים את האשה לאחר הלידה.
שכיחות התופעה רבה, בין 70-85% מהנשים לאחר לידה סובלות ממנה.
כאשר התופעות לא חולפות תוך כשבועיים והדכדוך נמשך, הוא הופך לדיכאון לאחר לידה.
• דיכאון לאחר לידה – post partum depression:
דיכאון, האופייני בסימפטומים שלו לדיכאון חמור, השפיע על מצב הרוח (האפקט), הקוגניציה, הריכוז, התפקוד וההתנהגות של האישה, כך שכולל: הפרעות במצב הרוח, תחושות של עצב, חוסר ערך, חוסר אונים ואשמה, ירידה בתחומי העניין וביכולות הריכוז והקשב, שינויים בתיאבון, ואיטיות פסיכומוטורית. האם חשה פעמים רבות תחושות של אשם על היות האם אם לא טובה, חשש לטפל בתינוק פן תזיק לו, חשש שהתינוק חולה או לא מתפתח כראוי. תחושות אלו נמשכות יותר משבועיים, ומתחילות בשנה לאחר הלידה.
שכיחות התופעה: 10-15% מהנשים לאחר לידה.
• פסיכוזה לאחר לידה – post partum psychosis:
פסיכוזה, אשר יכולה להיות חלק ממצב דיכאוני או בלעדיו, מתחילה לרב מספר ימים לאחר הלידה. האשה סובלת מאי שקט קיצוני, מצב רוח עוצמתי (מרומם, דיכאוני או המשתנה תדיר, בהתאם לסוג הפסיכוזה), חוסר שינה, דיבור מהיר ומבולבל, מחשבות שווא לרב של גדלות או רדיפה, הלוצינציות שמיעה, אשר עלולות גם לפקוד עליה להזיק לעצמה או לתינוק, לעיתים הלוצינציות ראייה. ההפרעה יכולה להוביל לסיכון רב לאובדנות של האשה או לנזק שתעשה לתינוקה, ולכן פעמים רבות האשה זקוקה לאשפוז במצבים אלו.
שכיחות: 1-2 נשים מתוך 1000 יולדות (0.1-0.2%).
• הפרעות חרדה לאחר לידה:
חרדה כללית, המלווה פעמים רבות בהתקפי חרדה-פניקה, אשר מתעוררת בתקופה לאחר הלידה.
למרות שמחקרים מראים כי הפרעות אלו שכיחות, אין בDSM-IV הנוכחי התייחסות לתופעה.

מאמר זה דן בבדיכאון אחר הלידה. יש חשיבות רבה להכרות עם ההפרעה, שכן, טיפול מוקדם ומניעת התדרדרותה של האישה לדיכאון חמור יותר, מהווה הצלה חשובה ומשמעותית הן לאישה עצמה, והן לתינוקה, אשר התפתחותו יכולה להיות מושפעת מאוד ממצבה הנפשי של אמו.

דיכאון לאחר לידה – גורמי הסיכון להתפתחותו:
• הפרעות פסיכיאטריות בעברה של האשה
• הפרעות נפשיות לאחר הריונות קודמים
• הפרעות נפשיות במהלך ההיריון
• היסטוריה משפחתית של הפרעות נפשיות
• אשיות עם קווים חרדתיים וכפייתיים
• העדר תמיכה סביבתית
• יחסים זוגיים מעורערים
• יחסי אם-בת לא תקינים
• הריון לא מתוכנן
• בעיות רפואיות וגניקולוגיות במהלך ההריון, וטיפולי פוריות שקדמו להריון ('הריון בסיכון גבוה'/'הריון יקר')
• הריון לא מתוכנן
• העדר עיסוק ומחשבות על ההורות והאמהות במהלך ההריון
• הריונות מרובים ותכופים
• תינוק בעל בעיות ייחודיות (תינוק חולה/פג)

לא נמצא קשר בין גיל מבוגר של האשה, רמה סוציו-אקונומית נמוכה, רמת משכל נמוכה או הנקה/העדר הנקה.

הסיבות לדיכאון לאחר לידה:
דיכאון לאחר לידה נובע משלוב של גורמים – ביולוגים, פסיכולוגיים וחברתיים. חשוב לבחון ולהכיר את שלושת הגורמים הללו, ולא להתמקד רק בחלקם, הן כדי להבין את האשה באופן טוב ועמוק יותר, והן כדי להעניק לה את טיפול הנוגע לכל הגורמים הללו.
גורמים ביולוגיים:
עם הלידה מתרחשת אצל האשה שינויים הורמונאליים משמעותיים, אשר יכולים להיות קשורים למצבה הנפשי. ירידה דרסטית של האסטרוגן, הפרוגסטרון והקורטיזון, מתרחשת ביומיים לאחר הלידה. ישנן נשים, אשר ככל הנראה רגישות יותר לשינויים הורמונלים אלו, אשר עלולה להוביל אותן לנטייה גוברת לפתח דיכאון אחר לידה. בנוסף, שינויים בתפקוד בלוטת התריס שכיחים לאחר לידה, על רקע הפרעה במערכת החיסונית בשלב זה, ושינוים נוספים ביציבות ההורמונים נובעים מקשיי שינה וחסך בשינה לאחר הלידה. כל אלו, משפעים על מצבה הנפשי של האם, ויכולים להיות חלק מהגורמים הביולוגים לדיכאון אחר לידה.
גורמים פסיכולוגיים:
כאמור, הכניסה לאמהות מלווה בשלב משברי נורמטיבי אשר עלול פעמים רבות להיות גם מבלבל ולגרום למצוקה. כאשר משבר זה חד וחמור ביותר נוכח הלידה הראשונה, אך כל לידה וכל כניסה של ילד נוסף למשפחה מלווה בגורמי לחץ (רגשיים, כלכליים), גורמת לאם להתאמת עם המשאלות שלה מתינוקה ומעצמה ומהאכזבה מהעדר סיפוק המשאלות, ומעלה קשיי הסתגלות של כל בני המשפחה, ובכלל זה גם של הילדים האחרים – שגם אותם צריכה האם להכיל. כל אלו, גורמים לעלייה ברמת הלחץ והמצוקה של האם, וכאשר אלו עולים על משאביה הרגשיים והחברתיים, היא עלולה לחוות תחושה של מצוקה קשה והצפה רגשית.
האמהות גם פותחת קונפליקטים נפשיים שונים, אשר היו לא נגועים עד למפגש עם האמהות. המעבר לאמהות, מפגיש את האם עם התגובות הרגשיות המוקדמות, עם הקשר המוקדם שלה עם האם, ועם חוויות שונות בהם לא הייתה עסוקה עד הלידה. לעיתים, הדיכאון לאחר הלידה מהווה שחזור של הדיכאון לאחר הלידה, שחוותה אמה של האם בינקותה שלה. פעמים רבות, בעיקר כאשר הדיכאון של האם לא לווה באשפוז, אין האמהות הצעירות מודעות בכלל לדיכאון שחוו אמהותיהן בינקותן, אך עם הלידה והאמהות, צפות חוויות מוקדמות ולא מדוברות שלהן, ומשתחזרות בקשר שלהן עם תינוקן.
גורמים חברתיים:
מחקרים אנתרופולוגים מראים כי ישנו קשר בין ההתייחסות התרבותית לאישה לאחר הלידה לבין קיומן של הפרעות נפשיות שונות. בחברות המסורתיות והלא מערביות, ישנו מבנה קהילתי התומך ביולדת, והיא מקבלת תמיכה מקיפה על ידי נשות הקהילה. כמו כן, הצפיות מהנשים – לטוב ולרע – הינן ברורות להתמסר לאמהות. בניגוד לכך, בחברה המערבית התמיכה החברתית קטנה, המשפחה המורחבת מספקת מעט תמיכה. במקביל, הצפייה מהאם הינה בו זמנית לתפקד הן כאם חמה ומסורה והן כאישה בעלת קריירה משלה, מציפה את האם בציפיות סותרות ממנה, ולכן גם בתחושת אשמה נמשכת וחסרת פתרון (לחזור לעבודה, לדוגמא, יתפרש ויחוש כבעייתיות בתפקידיה כאם, והשארות בבית עם התינוק יגרום לה לא לממש את צפיותיה מעצמה ושל אחרים ממנה לתפקד כאישה עובדת).
העידן הפוסט מודרניסטי, ואיתו עידן הnew age מציף עוד יותר בחוויות האשמה. כחלק מעידן זה, יש גלוריפיקציה של תפקיד ורגשות האמהות - הטפה ללידה טבעית, להנקה, ולהתמסרות טוטלית לתינוק. אלו, לא מכינים את האם לחווית השבר הנורמטיבי שכוללת האמהות ולתחושות הסותרות שעולות עימה.
השלוב בין העדר הלגיטימציה והאישור לתחושות אלו, העדר התמיכה החברתית שמקבלת האם, והיציאה ממעגל העבודה שסיפק לאם מקור זהות ושייכות חשוב עד ללידה, גורמים לאם לחוש עוצמות קשות של בדידות, אשמה על תחושותיה, ובכך מעלות את מצוקתה.

הטיפול בדיכאון לאחר לידה:
הטיפול באם המדוכאת מחייב ראשית מהירות תגובה. דיכאונה של האם משפיע לא רק עליה אלא גם על תינוקה – הן על התפתחותו בתקופה קריטית זו של חייו, והן על תפקודו הנפשי כשיגדל. כמו כן, חייבים בטיפול להתייחס לכל המרכיבים הנסיבתיים – לגורמים הביולוגים, הפסיכולוגים, ולחברתיים.
נראה לי נכון בשלב ראשון, עד שמתחוללת הקלה ראשונית בתחושות ובתפקוד האם, לטפל באם תוך התייחסות לטיפול כהתערבות בשעת משבר, ולאחריה אם יש צורך, בשלב שני, להמשיך בטיפול פסיכולוגי מעמיק יותר כדי לנסות ולטפל באופן עמוק יותר בגורמים האינטרה פסיכים שעוררו את הדיכאון.
המוקדים החשובים בתוך בטיפול פסיכולוגי בדיכאון אחרי לידה:
• להקנות או להחזיר לאם מהר ככל האפשר את תחושות הביטחון שלה ביכולתה לטפל בתינוקה.
• להפחית את רגשות האשם של האם, זאת תוך מתן לגיטימציה לתחושות השונות שלה. חשוב לתת לאם להביע רגשות שליליים לגבי התינוק ולגבי השינוי שחל בחייה.
• אפשר וחשוב כי בחלק מהפגישות יהיו פגישות דיאדיות, בהם תגיע האם עם תינוקה. פגישות אלו יכולות לסייע למטפלת להעריך את השפעת דיכאונה של האם על התינוק והתייחסות האם אליו. כמו כן, דרך התערבות טיפולית, יכולה המטפלת להדריך את האם, להגביר את המגע הפיזי בין האם לתינוקה, ולסייע להתמודד עם האינטראקציה עם התינוק.
• העמדה הטיפולית צריכה להיות עמדה חמה ומקבלת, ולא שיפוטית, מעריכה, או מרוחקת. על המטפלת להיות אקטיבית, ולשלב בטיפול עמדה תמיכתית ופסיכו-חינוכית, ואלמנטים של הדרכת הורים.
• חשוב לשלב בטיפול את האנשים הקרובים לאשה – כגון: בעלה או אימה – כדי לרתום אותם למעגל התמיכה בה, ולסייע להם לעזור לאשה ולקבלה.
• פעמים רבות, ובעקר כאשר האם סובלת גם מבדידות, חשוב לנסות ולשלב את האם בקבוצות שונות של אמהות צעירות, ויש ערך רב הן לקבוצות העוסקות בפעילות עם התינוקות.
• כאשר הדיכאון בדרגה חמורה, חשוב לשלב טיפול תרופתי, בליווי פסיכיאטרי. כאשר חשוב, אולי אפילו יותר מבדרך כלל, שהאם תדע שיש קשר בין הטיפול הפסיכיאטרי לפסיכולוגי, ובכך יהווה הצוות המטפל באם, מעיין דיאדה הורית המטפלת בה.

רשימת קריאה מומלצת:
דיכאון לאחר לידה ודיכאון במהלך ההיריון. (2012). מדינת ישראל, משרד הבריאות. אוחזר מתוך http://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/Childbirth/birthday/Pages/postnatal_depressions.aspx
גרוסמן, ד. (1992), איתמר וכובע הקסמים השחור, תל אביב: עם עובד.
פיג'ס, ת. (1999), החיים אחרי לידה, תל אביב: מודן.
קרון, ת. (1989), נשים ורודות, תל אביב: עם עובד.
סטרן, ד.נ. (2000), הולדתה של אם: כיצד משנה אותך החוויה האמהית לתמיד, תל אביב: מודן.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association.